【がん×リハ】運動療法、患者教育、緩和ケアを病期ごとに使い分ける

がんのリハビリテーション

がんのリハビリテーションは「がん治療の一環として提供される医学的ケアであり、がん患者の身体的・認知的・心理的な障害を診断、治療することで自立度を高め、QOLを向上させるものである」と定義されています。

がんのリハビリテーションは、疾患の治療に並行して行われることが大半であり、治療に伴う副作用や全身状態の変動も多く、臨機応変な対応が必要になります。

身体機能評価尺度と生命予後評価尺度

訓練実施の際には、病状進行による機能予後予測と生命予後の予測に基づいた個別的な目標設定を行うなどの配慮が求められます。

がん患者の身体機能評価尺度として、がん治療現場で広く用いられているのは、 East-ern Cooperative Oncology Group（ECOG）やKarnofsky Performance Scale（KPS）となります。

より詳細な評価として、Cancer Functional Assessment Set（cFAS）が挙げられます。

生命予後予測尺度には、短期的予測のPalliative Prognostic Index（PPI）、中期的予測のPalliative Prognosis Score（PaPスコア）、骨転移患者の予測として新片桐スコアが挙げられます。

がんリハの病期分類

がんのリハビリテーションは、病期によって「予防的」「回復的」「維持的」「緩和的」と4段階に分類されます。

病期ごとの目的

1. 予防的リハビリテーションは、がんの診断を受けた治療開始前後の機能障害予防
2. 回復的リハビリテーションは、治療後に生じた機能障害や能力低下の回復
3. 維持的リハビリテーションは、がんの進行期に低下しつつある身体機能・日常生活動作の維持
4. 緩和的リハビリテーションは、QOL維持を主な目的としています

がんのリハビリテーションは「予防的」「回復的」「維持的」「緩和的」と病期に合わせて治療目的を変えながら、診断後早期から終末期まで緩和医療の1つの柱として患者の苦痛を予防し和らげる効果が期待され、非薬物療法として重要な役割を担っています。

がんの診断直後の患者は、今後に関する漠然とした不安を抱え、何をしたら良いか混乱することがあります。

予防的リハビリテーションは「明確な短期目標・具体的な訓練内容・患者自身による能動的行動」により、がん治療に向き合うための機能にかかわり得る苦痛の軽減に役立つ可能性があります。

回復的リハビリテーションは、治療開始後の機能障害や能力低下などの身体的苦痛を直接的に軽減するほか、社会復帰の支持（社会的苦痛の軽減）も担います。

進行がん・終末期がんに対するリハビリテーションは、維持的あるいは緩和的リハビリテーションに該当しますが、この2つの病期が切り替わる明確な境界はありません。

がん治療に抵抗性を認めても、全身状態が落ち着いている場合には身体機能やADLの維持・改善を目的とした訓練が実施可能になります。

病状進行により、様々な身体症状（全身倦怠感・食欲不振・痛み・便秘・不眠・呼吸困難等）が出現すると、症状緩和を目的とした治療ニーズが高まり、骨転移が出現した場合には、それを考慮した対応が求められるようになります。そして、さらに生命予後が厳しくなると、心理支持的なアプローチの割合が増えていきます。

がんについては様々な側面からの痛みや苦悩があります。このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【がん患者の痛みや苦痛についての記事はこちらから】

緩和ケアにおけるリハビリテーションの役割

緩和的リハビリテーションは、いわゆる終末期といわれる段階へとがんが進行し、患者の運動障害が増悪する状態にありながら、できる限りQOLの高い生活が送れるように患者やその家族の希望を尊重し、支援することが求められます。

一般的なリハビリテーションとは少し異なる性質を持ち、緩和ケアは終末期に限らず、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族のQOLを改善するアプローチとなります。

がんリハビリテーションのエビデンス

QOL維持が目的となる進行がん・終末期がん患者に対するリハビリテーションのエビデンスについてはどうなっているのでしょうか。日本リハビリテーション医学会が作成した、がんのリハビリテーション診療ガイドライン第2版を参考に考えてみます。

まず、運動療法に関しては「根治治療対象外の進行がん患者に対しても、全身状態が安定している場合は、監督下での運動療法を行うことを提案する（グレード2B）」と判定されています。

また、「進行がん患者に対して、リハビリテーション専門職を含む多職種チーム医療・アプローチを行うことを提案する（グレード2C）」とあります。つまり、多職種から情報収集したことをリハビリテーションに活かしたり、リハビリテーション中に得た情報を多職種と共有することで、緩和ケアの質を向上させることが求められております。

骨転移を有する進行がん患者に関しては、「骨転移によりADLやQOLが障害されている患者に対してリハビリテーション（運動療法）を行うことを提案する（グレード2C）」と判定されています。しかし、発生頻度は高くはありませんが、骨折等の有害事象のリスクには十分考慮して介入していく必要があります。

緩和ケアが主体となる時期の進行がん患者に関しては、「疼痛や呼吸困難などの症状緩和を目的とした患者教育を行うことを提案する（グレード2B）」と判定されています。

患者教育を行うことで、運動機能・活動度・疼痛・倦怠感・呼吸困難・QOLに良い影響を与えることが報告されています。

また、「病状の進行や苦痛症状に合わせた包括的リハビリテーション（身体機能やADL改善を目的とした訓練だけでなく、苦痛緩和目的のマッサージなどの徒手療法、あるいは、それらに呼吸排痰訓練などを組み合わせた）治療を行うことを提案する（グレード2B）」とあります。

包括的なリハビリテーションを行うと、身体機能の改善およびADLの維持に加え、疼痛・倦怠感・精神心理面・QOLを改善し、満足度も高いとされています。

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運動療法の安全性

がん患者を対象としたリハビリテーションの安全性に関して、がんのリハビリテーション診療ガイドライン第2版でも支持しており、重篤な有害事象は起こりにくいと考えられています。

しかし、介入前には体調に問題がなくても、介入中に突然体調を崩すことも十分に考えられます。がん患者におけるリハビリテーション中止基準を活用して、安全にリハビリテーションを実施することが望まれます。

まとめ

最後までお読みいただきありがとうございます！この記事では、がんのリハビリテーションについてまとめさせて頂きました！

がんのリハビリテーションでは、がんの病期に合わせた関わり方が重要になります。また、身体症状が出現していないのであれば、運動療法を行えばいい、そういう単純な話ではないと思います。

症状の進行に寄り添い、その時にご本人が考える生き方に対して多職種で支え合いチームで支援する必要があると考えます！

がんによる疼痛の評価については重要でありながら、難しい項目になると思います。このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【がん性疼痛の評価方法についての記事はこちらから】