| No. | Domain | 観察・条件メモ（※公式項目文は掲載しません） | スコア（0–4 に ✔︎） |
|---|---|---|---|
| 1 | B | ||
| 2 | B | ||
| 3 | B | ||
| 4 | F | ||
| 5 | F | ||
| 6 | F | ||
| 7 | G | ||
| 8 | G | ||
| 9 | G | ||
| 10 | R | ||
| 11 | R | ||
| 12 | R | ||
| Bulbar（1–3） | 合計：＿＿ 点 | ||
| Fine motor（4–6） | 合計：＿＿ 点 | ||
| Gross motor（7–9） | 合計：＿＿ 点 | ||
| Respiratory（10–12） | 合計：＿＿ 点 | ||
| 総合計（0–48） | 合計：＿＿ 点 | ||
注：各項目の原文は掲載しません。実施時は公式版を参照し、条件を明記のうえ継時比較してください。