患者ID：______ 氏名：______ 日付：______/______/______ 評価者：______
スコア凡例： 0＝不能／1＝部分的／2＝完了（時間や難易度に問題あり）／3＝正常（<5秒・姿勢/運動要素が適正）。詳細は標準化手順を参照。
| サブテスト | 小計（0/1/2/3 の合計） | メモ |
|---|---|---|
| Grasp | ||
| Grip | ||
| Pinch | ||
| Gross Movement | ||
| 合計 | _____ / 57 |
各項目の正式名称・配置・判定基準は標準化手順（Yozbatiran 2007 など）を参照し、ここでは番号で記録します。
| No. | スコア（0-3） | メモ | No. | スコア（0-3） | メモ |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | ||||
| 3 | 4 | ||||
| 5 | 6 | ||||
| 7 | 8 | ||||
| 9 | 10 | ||||
| 11 | 12 | ||||
| 13 | 14 | ||||
| 15 | 16 | ||||
| 17 | 18 | ||||
| 19 |
備考：最初と最後の項目のショートカット・ルール（最難／最易）や時間条件は、標準化手順に従ってください。