氏名：____________ ID：________ 評価日：____年__月__日 評価者：____________
| 項目 | 側 | 得点（/5） | メモ（補助手段・介助量・所見） |
|---|---|---|---|
| 1. 寝返り | 右 | ||
| 1. 寝返り | 左 | ||
| 2. 起き上がり | 右 | ||
| 2. 起き上がり | 左 | ||
| 3. 端座位保持 | － | ||
| 4. 立ち上がり | － | ||
| 5. 立位保持 | － | ||
| 6. 着座 | － | ||
| 7. 乗り移り | － | ||
| 8. 足の踏み返し | 右 | ||
| 8. 足の踏み返し | 左 | ||
| 9. 歩行 | － | ||
| 合計 | ／60 | ||
| 得点 | 区分 |
|---|---|
| 5 | 上肢を使わなくてもできる |
| 4 | 上肢を使わなくてもできるが毎回ではない |
| 3 | 上肢を使うとできる |
| 2 | 上肢を使うとできるが毎回ではない |
| 1 | できない |
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