身体計測 記録シート（A4）

氏名：
ID：
測定日：　　　年　　月　　日
測定者：
施設・部署：
連絡先：
項目記録欄条件・備考
身長     cm裸足／ヒール・尻・肩・後頭部を壁に接地
体重     kg軽装（ポケット中身なし）、トイレ後
BMI     kg/m²BMI = 体重(kg) ÷ 身長(m)²
体脂肪率（任意）     %測定機器名：
上腕囲（MUAC）     cm利き手と反対側／中点で水平に
上腕三頭筋皮下脂肪厚（TSF）     mmキャリパーで 2 回以上、平均
上腕筋囲（AMC）     cmAMC = MUAC(cm) − π × TSF(cm)
大腿周囲     cm大転子と膝蓋骨上縁の中点
下腿周囲     cm最大周径部／座位・膝 90°
握力 右①　　　kg　②　　　kg　③　　　kg　平均　　　kg立位・肘伸展・利き手設定
握力 左①　　　kg　②　　　kg　③　　　kg　平均　　　kg立位・肘伸展・利き手設定
歩行速度（任意）5 m：　　　秒（　　　m/s）助走 3 m／計測 5 m／減速 3 m
＜測定条件チェック＞ 時刻： 朝／昼／夕　　空腹： はい・いいえ　　衣類： 軽装・通常　　測定側： 右・左　　平均化： 2 回・3 回
メモ：
※臨床判断の参考として使用。数値のみでの診断は行いません。
※AMC・BMI 等の計算は実施側で確認してください。