学生関与の説明・同意スクリプト（A4）

患者氏名：

ID：

日付：

左：説明の例、右：要点・注意点
説明の例（指導者）	要点
「本日から◯◯大学の学生が学習のために私の監督下で診療に参加します。患者さんの安全とプライバシーは最優先で、同意はいつでも撤回できます。参加の可否をお聞きしてもよろしいでしょうか。」	目的・監督の明示／拒否権／安全最優先
「学生が関わる内容は、問診の補助・簡単な評価や訓練の見守り等です。危険な手技は担当者が行います。」	範囲の具体化／高リスク手技は除外
「個人情報は持ち出しません。写真・録音はしません。記録は施設内でのみ扱います。」	守秘の3原則（持ち出さない・写さない・口外しない）
「ご同意いただける場合は、こちらに署名をお願いします。ご不安な点はいつでもお知らせください。」	質問機会／文書同意

同意の記録

※施設の同意書様式がある場合はそちらを優先し、本紙は説明台本・記録の補助として使用してください。