Canadian Neurological Scale 記録シート（項目文なし・記録用）
氏名／ID
生年月日
評価日・時刻
評価者
運用区分：
A1（理解良好）
A2（理解障害あり等）
※ 区分は臨床判断で選択。公式手順に準拠。
中枢神経所見の記録（公式項目文は含めません）
領域
評価の要点・観察メモ（体位・指示・反応・片側差 など）
スコア
（公式に準拠して記入）
意識・見当識
言語（理解/表出）
A2 運用時は理解障害・追従の程度もメモ
顔面運動
左右差・随意運動・模倣での差など
上肢運動（右）
抗重力保持・指示理解の影響・失行との鑑別
上肢運動（左）
下肢運動（右）
座位/臥位の体位、共同運動、筋緊張の影響
下肢運動（左）
その他メモ
失行・注意障害・半側空間無視など併存所見
合計（公式）
※ 合計は公式スコアリングに従って記入
本シートは学習・臨床記録の補助を目的とした自作様式です。
公式の評価用紙・項目文は含んでいません。採点は必ず原典・正規配布物の手順に従って行ってください。