※ 0–3 点で採点（高いほど良好）。合計 24 点。補助具・介助レベルは実施前に固定してください。
| # | 課題 | スコア（0–3） | 観察メモ |
|---|---|---|---|
| 1 | 平地歩行 | ||
| 2 | 速度変化 | ||
| 3 | 頭部回旋（左右） | ||
| 4 | 頭部運動（上下） | ||
| 5 | ターン（180°） | ||
| 6 | 障害物跨ぎ | ||
| 7 | 障害物回避 | ||
| 8 | 階段昇降 |
| 合計（/24） | 補助具 | 介助レベル | 実施日 |
|---|---|---|---|
所見要約：______________________________________________________________________________________________________________