作成日：2025-10-18／用途：運動療法・歩行練習・レジスタンストレーニング前の安全確認に使用します。
| 項目 | 基準・観察ポイント | 結果/所見 |
|---|---|---|
| 血糖（SMBG/CGM） | 目安 90–250 mg/dL。 <100 mg/dL は炭水化物 15 g 補食を検討。 >250 mg/dL + ケトン陽性は中止し医師へ連絡。 |
＿＿ mg/dL ／ ケトン：□陰性 □陽性 |
| バイタル | 体温／SpO₂／血圧／脈拍。発熱・脱水・胸部症状・強い息切れは一時中止。 | T:＿＿ ℃／SpO₂:＿＿％／BP:＿＿／＿＿ mmHg／HR:＿＿ |
| 低血糖既往 | 最近の低血糖の時間帯・誘因・対応を確認。無自覚性の疑いに注意。 | □なし □あり（＿＿） |
| 網膜症 | 増殖網膜症・治療歴。バルサルバ様動作・高負荷は回避。 | □なし □あり（注意事項：＿＿） |
| 腎症/浮腫 | 貧血・浮腫・体調。容量は段階的に漸増。 | □問題なし □配慮あり（＿＿） |
| 自律神経 | 起立性低血圧（段階測定）。ふらつき・失神感は中止。 | 臥位BP:＿＿／＿＿ → 立位BP:＿＿／＿＿ |
| 足部/靴 | 潰瘍・びらん・胼胝・白癬、靴/中敷の適合。荷重時間の上限設定。 | □良好 □課題（＿＿） |
有酸素＿＿分（RPE＿＿）、レジスタンス＿＿種目×＿＿セット×＿＿回、休息＿＿分、合計＿＿分。
症状（例：ふるえ・冷汗・動悸・めまい・倦怠感・口渇など）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿