EQ-5D プロファイル・VAS 記録用紙（本文なし版）

氏名 / ID：
実施日：

各次元は 1–5 の数値のみを記録します。公式票の回答ラベルに対応しますが、本紙では数値以外を記載しません。

次元（Dimension）レベル（1–5）備考
1. Mobility[ ]
2. Self‑care[ ]
3. Usual activities[ ]
4. Pain / Discomfort[ ]
5. Anxiety / Depression[ ]
プロファイル（5桁）：
EQ VAS（0–100）：
／100

メモ

重要：本紙は EQ-5D の設問本文や回答ラベルを一切含みません（EuroQol Research Foundation の著作権保護のため）。
患者への配布や回収は、EuroQol 公式から適切に入手した正規版をご使用ください。本紙は実施者向けの運用・記録補助です。
rehabilikunblog｜v1_20251020｜no‑style版（院内印刷想定）