患者ID：______ 氏名：______ 日付：______/______/______ 評価者：______
スコア凡例： 0＝不能／1＝部分的／2＝完全（各項目の詳細は公式マニュアル参照）
| セクション | 内容（要約） | 項目数 | 小計（0/1/2 の合計） | メモ |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ 反射 | 上腕二頭筋・三頭筋 等 | 2 | ||
| Ⅱ シナジー内 | 屈曲／伸展シナジー内の随意運動 | — | ||
| Ⅲ シナジー混合 | 座位／臥位での混合課題 | — | ||
| Ⅳ シナジー外 | より高次の分離運動 | — | ||
| Ⅴ 手関節・手指 | 背屈保持／反復／把持・屈伸 | — | ||
| Ⅵ 協調・速度 | 反復運動のリズム・正確性 | — | ||
| UE 合計 | 33 | 最大 66 点 |
| セクション | 内容（要約） | 項目数 | 小計（0/1/2 の合計） | メモ |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ 反射 | 膝蓋腱・アキレス 等 | 2 | ||
| Ⅱ シナジー内 | 屈曲／伸展シナジー内の随意運動 | — | ||
| Ⅲ シナジー混合 | 座位での膝屈曲／足背屈 等 | — | ||
| Ⅳ シナジー外 | 立位での膝 90° 屈曲 等 | — | ||
| Ⅴ 正常反射 | 必要条件を満たす場合のみ評価 | — | ||
| Ⅵ 協調・速度 | 反復運動（例：かかと膝試験） | — | ||
| LE 合計 | 17 | 最大 34 点 |
UE：____ / 66 ＋ LE：____ / 34 ＝ 計：____ / 100
備考／所見：
※本文側に原著（1975）と Gothenburg 大学マニュアルへの参照リンクを明記してください。