患者ID：______ 氏名：______ 日付：______/______/______ 評価者：______
スコア凡例： 0＝不能／1＝部分的／2＝完全（詳細手順は公式マニュアル参照）
| 部位 | 検査（要約） | 項目数 | 小計（0/1/2 の合計） | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 上肢 | 触覚・位置覚（閉眼・左右比較） | — | ||
| 下肢 | 触覚・位置覚（閉眼・左右比較） | — | ||
| 感覚 合計 | 最大 24 点 |
| 課題群 | 内容（要約） | 項目数 | 小計 | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 静的保持 | 座位／立位の保持 | — | ||
| 姿勢反応 | 外乱や重心移動への反応 | — | ||
| バランス 合計 | 最大 14 点 |
| 部位 | 評価内容（要約） | 項目数 | 小計 | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 上肢 | 肩・肘・前腕・手関節 等 | — | ||
| 下肢 | 股・膝・足関節 等 | — | ||
| ROM 合計 | 最大 44 点 |
| 部位 | 評価内容（要約） | 項目数 | 小計 | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 上肢 | ROM 実施時の疼痛 | — | ||
| 下肢 | ROM 実施時の疼痛 | — | ||
| 疼痛 合計 | 最大 44 点 |
感覚：____ / 24 ＋ バランス：____ / 14 ＋ ROM：____ / 44 ＋ 疼痛：____ / 44 ＝ 計：____ / 126
備考／所見：