10gモノフィラメント足部スクリーニング記録紙（A4）

作成日：2025-10-18／方法：1秒加圧→1秒保持→1秒離す。患者さんは目を閉じ、「感じた/感じない」で回答します。

総合判定

リスク層別：□ 低 □ 中 □ 高（理由：＿＿＿＿＿＿＿＿）／ 靴・中敷の適合：□良好 □再評価要

所見・指導メモ

皮膚状態（びらん/胼胝/白癬/潰瘍）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

自己チェックの方法／注意事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

参考：Boulton AJM et al., Diabetes Care 2008／Diabetes Canada Appendix 12