10gモノフィラメント足部スクリーニング記録紙(A4)

作成日:2025-10-18/方法:1秒加圧→1秒保持→1秒離す。患者さんは目を閉じ、「感じた/感じない」で回答します。

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検査結果の記録(感じた=○/感じない=×/不確か=?)
部位 備考
母趾頭______
第1中足頭______
第3中足頭______
第5中足頭______
足底外側______
______

総合判定

リスク層別:□ 低 □ 中 □ 高(理由:________)/ 靴・中敷の適合:□良好 □再評価要

所見・指導メモ

皮膚状態(びらん/胼胝/白癬/潰瘍):_____________________________

自己チェックの方法/注意事項:_______________________________

参考:Boulton AJM et al., Diabetes Care 2008/Diabetes Canada Appendix 12