| 日付 | 評価者 | ||
|---|---|---|---|
| スクリーニング結果 | ツール名／陽性/陰性 | ||
| 項目 | 所見/数値 | 該当 |
|---|---|---|
| 体重減少率 | （6か月/1年） | あり / なし |
| BMI | 低値 該当 / なし | |
| 筋量（FFMI 等） | 低下 あり / なし |
| 項目 | 所見 | 該当 |
|---|---|---|
| 摂取不足/吸収不良 | あり / なし | |
| 炎症（急性/慢性） | あり / なし |
| GLIM 診断 | あり / なし |
|---|---|
| 重症度 | 軽度 / 中等度 / 重度（指標と根拠） |
| 領域 | 内容 | 目標/再評価 |
|---|---|---|
| エネルギー・蛋白 | 例）2週後 再評価 | |
| 経口/補助栄養 | ||
| 運動/リハ栄養 | ||
| 炎症・基礎疾患 |
※閾値は自施設/最新ガイドラインに従って記録してください。