GLIM 記録シート（チェックリスト）

版: v1（2025-10-18） / 作成: rehabilikunblog / 用途: 病棟・外来での記録補助（印刷A4）

患者情報
氏名：ID：年齢：性別：
測定日：身長：体重：BMI：
表現型（Phenotypic）
体重減少 / 期間・%：
低 BMI / 基準：
筋量低下 / 方法：
病因（Etiologic）
摂取不足/吸収不良 / 摂取量：
炎症（急性/慢性） / 所見：
総合判定
低栄養あり（表現型 ≥1 かつ 病因 ≥1）
重症度（参考） / 根拠：
初期対応メモ 病因に応じて、摂取量確保／炎症コントロール／運動療法併用など：
署名
記入者： サイン欄

注）本シートは運用補助です。正式な基準・カットオフは一次情報に従ってください。