対象者名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 作成日：＿＿年＿＿月＿＿日
担当：＿＿＿＿＿＿（専門職） 連絡先：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ケアマネ：＿＿＿＿＿＿
| 場所 | 主な動作 | 現状の危険 | 改修の目的 |
|---|---|---|---|
| 浴室／トイレ／玄関・階段 | またぎ／立ち上がり／昇降 など | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | 転倒予防／動作自立の促進／介助量軽減 等 |
| 写真（貼付スペース） | 採寸・所見 |
|---|---|
| （写真貼付） | 主要寸法：＿＿＿＿＿＿＿＿／床〜把持点：＿＿cm／段差：＿＿cm／便座高：＿＿cm ほか 動作所見：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 設置図（スケッチ） | 仕様・寸法 |
|---|---|
| （スケッチ貼付） | 手すり種別：縦／横／L 型／その他 設置高さ（候補）：＿＿cm（理由：＿＿＿＿＿＿） 壁からの出：＿＿cm／長さ：＿＿cm／直径：32mm／35mm／その他 ブラケット間隔（予定）：＿＿cm（下地位置：＿＿） |
例：立ち上がり所要時間の短縮、介助量の軽減、入浴時の安定性向上 等。評価指標（TUG、FRT、反復立ち上がり など）とリンクして記録。
・現場状況により微調整あり。・最終仕様は施主・施工業者・管理者と協議の上で確定。