浴室・玄関・トイレ 採寸チェックリスト
対象者名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 実施日：＿＿年＿＿月＿＿日 担当：＿＿＿＿＿＿
共通の基本情報
共通：身体計測と動作観察（印刷用）
| 項目 | 値／所見 | メモ |
|---|
| 身長 | cm | |
|---|
| 前腕長（肘頭〜第３中手骨頭） | cm | |
|---|
| 肘頭高（立位） | cm | ※把持位置の参考 |
|---|
| 握力（任意） | 右 kg／左 kg | |
|---|
| 主たる動作 | 立ち上がり／方向転換／またぎ／段差昇降／ドア開閉 | 該当に〇 |
|---|
| 把持方向の好み | 縦／横／L 型／不明 | |
|---|
浴室（出入口〜洗い場〜浴槽）
浴室：採寸項目
| 採寸箇所 | 値 | メモ |
|---|
| 出入口の有効幅 | cm | |
|---|
| 敷居（段差）高さ | cm | |
|---|
| 洗い場床〜浴槽縁 高さ | cm | またぎ動作の評価 |
|---|
| 浴槽内座面高さ（ある場合） | cm | |
|---|
| 候補：縦手すり 設置高さ | cm | |
|---|
| 候補：横手すり 設置高さ | cm | 浴槽縁からの距離： cm |
|---|
| 候補：L 型手すり | 縦： cm／横： cm | |
|---|
トイレ（立ち座り・方向転換）
トイレ：採寸項目
| 採寸箇所 | 値 | メモ |
|---|
| 便座高（床〜座面） | cm | |
|---|
| 便器中心〜壁まで | cm | 横手すり距離の参考 |
|---|
| 可動域・痛み | なし／あり（ ） | 立ち上がり条件 |
|---|
| 候補：縦手すり 設置高さ | cm | |
|---|
| 候補：横手すり 設置高さ | cm | 便座からの距離： cm |
|---|
| 候補：L 字手すり | 縦： cm／横： cm | |
|---|
玄関・階段（出入り・昇降）
玄関・階段：採寸項目
| 採寸箇所 | 値 | メモ |
|---|
| 上がり框（段差）高さ | cm | |
|---|
| アプローチ幅 | cm | 屋外側／屋内側 |
|---|
| 階段 蹴上（riser）高さ | cm | 平均または段ごと |
|---|
| 階段 踏面（tread）奥行 | cm | |
|---|
| 候補：手すり高さ | cm | 壁からの出： cm |
|---|
| ブラケット間隔（予定） | cm | 下地位置の確認 |
|---|
※本チェックリストは各種規格や制度の“引用”ではなく、現場での採寸・観察メモ用のフォームです。個別の判断は担当専門職・施工業者・管理者と協議してください。