介護保険住宅改修理由書（下書き）

対象者名：＿＿＿＿＿＿（要介護＿＿）　作成日：＿＿年＿＿月＿＿日　担当：＿＿＿＿＿＿

改修の種類（6類型）

□ 手すりの取付　□ 段差の解消　□ 滑り防止・移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更　□ 引き戸等への扉の取替　□ 洋式便器等への便器の取替　□ その他（上記の各工事に付帯して必要となる工事）

現状（動作・環境・危険）

現状の具体
動作	環境要因	危険・不便
例：浴槽またぎ／立ち上がり／階段昇降	例：敷居2cm、浴槽縁48cm、便座40cm	例：ふらつき・介助必須・転倒歴あり

改修内容（案）

設置場所：＿＿＿＿＿＿／手すり種別：縦・横・L 型他／寸法：高さ＿＿cm、長さ＿＿cm、壁からの出＿＿cm、直径＿＿mm

改修の必要性と効果（根拠）

必要性：上記の動作において把持点が不足し、転倒リスクや介助量が高い。
効果：安定性向上、動作自立の促進、介助量軽減。実施前後で評価指標（例：TUG、反復立ち上がり回数等）および所要時間を比較。

費用・その他

見積額：＿＿＿＿円（うち住宅改修対象：＿＿＿＿円）／自己負担：＿＿割　施工予定日：＿＿年＿＿月＿＿日

※本様式は下書き用です。各自治体の様式に転記し、必要書類とともに提出してください。