| 期限 | 参加（やりたい生活） | 条件・頻度 | 評価指標（最大 3） |
|---|---|---|---|
| 領域 | 必要な要素 | 今日の練習・介入案 |
|---|---|---|
| 活動（課題の実行） | ||
| 心身機能・構造 | ||
| 環境因子（物的・人的） | ||
| 個人因子（嗜好・価値・心理） |
| 確認項目 | 所見・対策 |
|---|---|
| 疼痛・疲労管理 / RPE | |
| 転倒・心血管イベントの対策 | |
| 服薬・内科的コントロール | |
| 家族の同意・役割分担 |
| 週 | 参加回数 | できたこと | 阻害因子 | 次週の具体策 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 |
書き方例：期限＝「3 週間」、参加＝「地域サロンに月 2 回参加」、条件＝「片道 500 m 歩行＋段差 2 箇所」など。