当てはまる項目に✓してください。自動で分野別の合計と総合判定が表示されます（自治体により判定基準が異なるため、本票は一次スクリーニングの目安としてご利用ください）。
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 1 | バスや電車で外出していない | |
| 2 | 日用品の買い物を一人で行えない | |
| 3 | 預貯金の出し入れや支払いを一人で行えない | |
| 4 | 書類の整理や手続きを一人で行えない | |
| 5 | 食事の用意（簡単な調理を含む）が難しい |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 6 | 片足立ちや靴下の着脱が難しい | |
| 7 | 家の中でよくつまずく／転びそうになる | |
| 8 | 手すりなしで階段の昇降が難しい | |
| 9 | 15 分程度続けて歩くのが難しい | |
| 10 | 2 kg 程度の買い物袋を持ち運ぶのが難しい |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 11 | 過去 6 か月で 2–3 kg 以上の体重減少があった | |
| 12 | 食欲が落ちた／食事量が減っている |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 13 | 硬いものが噛みにくい | |
| 14 | 飲み込みにくい／むせやすい | |
| 15 | 滑舌が悪くなった／声が出しにくい |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 16 | 週 1 回以上の外出がない | |
| 17 | 家族・友人との交流が減っている |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 18 | 今日の日付や約束を忘れることが増えた | |
| 19 | 5 分前の会話内容を思い出せないことがある | |
| 20 | 薬の飲み忘れや二重服用がある |
| No. | 項目（当てはまる場合は✓） | 該当 |
|---|---|---|
| 21 | 最近、物事への興味や楽しみがわかない | |
| 22 | 気分が落ち込みやすい／憂うつだ | |
| 23 | 理由なく強い疲労感がある | |
| 24 | 自分は役に立たないと感じる | |
| 25 | 今の生活に満足できない |