LCM ワークシート(面接質問ガイド+目標・介入計画テンプレ)
作成日:2025-10-17 / 配布元:rehabilikunblog(テンプレート)
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氏名:
年齢:
診断名:
同居者:
1.面接質問ガイド(希望と困りごと)
※「やりたい生活行為」「役割」「困っている場面」を自由語り→確認質問で具体化。
主訴・希望(やりたいこと)
困りごと(生活行為)
領域チェック(該当に✓)
身体管理(服薬・清潔・更衣)
家事(料理・洗濯・掃除)
食事・栄養・買い物
移動・交通(屋内外・公共交通)
仕事・学業
余暇・趣味・社会参加
役割(家族・地域)
金銭・家計管理
住環境・福祉用具
環境・資源
身体・認知・精神の観点
2.目標設定(SMART/本人語)
目標(本人語)
現状(実行度/満足度)
期日
評価指標(KPI)
3.介入計画(課題分解 × 環境調整 × 協力者)
サブ目標/課題分析
介入・練習
環境調整・用具
協力者
次回確認
4.モニタリング/再評価
日時
実行度
満足度
所見・修正
※本テンプレは臨床メモ用。公的様式の代替ではありません。