※ このシートは「合計点・所見・方針」の記録補助です。設問文は含みません。公式配布の質問票を併用してください。
測定者：＿＿＿＿＿ 日付：＿＿年＿＿月＿＿日 対象者 ID/氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿
| 合計点 | ＿＿＿＿ 点（0–100） |
|---|---|
| 主な訴え | |
| 活動・生活への影響 | |
| 既往・併存症・疼痛 |
| 運動 | □ 筋力トレ □ バランス □ 歩行・段差 □ 体幹 □ 週〇回／〇分 |
|---|---|
| 栄養 | □ たんぱく質補給 □ 食思低下対応 □ 栄養士紹介 |
| 疼痛 | □ 評価・介入 □ 装具・物理療法 □ 医師へ情報提供 |
| 転倒予防 | □ 住環境整備 □ 服薬確認 □ 福祉用具 □ 見守り強化 |
| 連携 | □ 整形外科紹介 □ 地域包括 □ デイ・通所 □ 家族教育 |
| 再評価 | 予定日：＿＿／＿＿／＿＿ 評価者：＿＿＿＿＿ |