※ 原著の設問本文は著作権保護の可能性があるため、この記録メモでは項目本文を掲載していません。各項目は「家族に関する 3 項目」「友人に関する 3 項目」の計 6 項目（各 0–5 点）として記録します。
| 領域 | 項目（本文なし／内部管理名） | 得点（0–5） | 備考（関係性・頻度メモ） |
|---|---|---|---|
| 家族 | 家族 1 | ||
| 家族 2 | |||
| 家族 3 | |||
| 友人 | 友人 1 | ||
| 友人 2 | |||
| 友人 3 | |||
| 合計（0–30） | 0 |
リスク判定：—
※ 12 点未満 → 社会的孤立リスク高（介入検討）
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臨床メモ：