※評価グレード：0｜1｜1+｜2｜3｜4（定義の詳細は各施設の基準票を参照）
| 部位 | 左 | 右 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 肩（外旋／内旋） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 肘（屈曲／伸展） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 前腕（回外／回内） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 手関節（背屈／掌屈） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 手指（屈曲） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 股（屈曲／伸展） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 膝（屈曲／伸展） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 足関節（背屈／底屈） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | |
| 足趾（屈曲） | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 | 0 / 1 / 1+ / 2 / 3 / 4 |