MDRPI デイリーチェックシート(A4)

施設名:
病棟/部署:
氏名:
ID:
日付:
担当:
観察間隔:2時間 / 4時間 / その他:
備考:
MDRPI デイリーチェック(ICU/在宅 共通)
時刻 デバイス名 部位(鼻翼/耳介/頸部/口角 など) 皮膚/粘膜の所見(発赤・圧痕・浸軟・びらん など) 発赤の消退(30分以内) 痛み/不快 テンション/ずれ 湿潤/浸軟 保護材 対処(再フィット/除圧/交換) 記録者
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
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R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無
R/L 有 / 無有 / 無有 / 無有 / 無 有 / 無

注:粘膜の損傷は一般ステージング適用外。部位・大きさ・滲出・疼痛・原因デバイス・対処を記述で残してください。