| No. | 項目（公式の項目文は掲載していません） | 回答 | 得点 |
|---|---|---|---|
| 1 | 【移動性】 | - | |
| 2 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 3 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 4 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 5 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 6 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 7 | 【筋力】 | - | |
| 8 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 9 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 10 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 11 | 【平衡性】 | - | |
| 12 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 13 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 14 | （公式項目文を参照して記入） | - | |
| 小計：移動性（1–6） | 0 | ||
| 小計：筋力（7–10） | 0 | ||
| 小計：平衡性（11–14） | 0 | ||
| 合計（0–14） | 0 | ||
この用紙はスコア記録用です。
・MFS の公式 14 項目文は原著に従って確認してください（本紙には記載していません）。
・採点：はい＝1点、いいえ＝0点。移動性（1–6）、筋力（7–10）、平衡性（11–14）。
・参考：一部研究では MFS 低得点（男性 ≤11、女性 ≤9）で将来の要介護認定リスク上昇が示唆されています（文献参照）。