| No. | 項目（公式項目文は未掲載） | 回答（はい/いいえ） | 得点 |
|---|---|---|---|
| 1 | 【移動性】 | ||
| 2 | （公式項目文を参照） | ||
| 3 | （公式項目文を参照） | ||
| 4 | （公式項目文を参照） | ||
| 5 | （公式項目文を参照） | ||
| 6 | （公式項目文を参照） | ||
| 7 | 【筋力】 | ||
| 8 | （公式項目文を参照） | ||
| 9 | （公式項目文を参照） | ||
| 10 | （公式項目文を参照） | ||
| 11 | 【平衡性】 | ||
| 12 | （公式項目文を参照） | ||
| 13 | （公式項目文を参照） | ||
| 14 | （公式項目文を参照） | ||
| 小計：移動性（1–6） | |||
| 小計：筋力（7–10） | |||
| 小計：平衡性（11–14） | |||
| 合計（0–14） | |||
このシートはスコア記録用です。公式の14項目文は原著に従って確認してください。