※本シートは設問本文を掲載しない運用ログです。公式配布物をご確認のうえ、該当する項目スコアのみを記録してください（合計 0–30 点）。
| No. | 評価領域 / メモ（設問本文は記載しない） | 得点 |
|---|---|---|
| 1 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 2 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 3 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 4 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 5 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 6 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 7 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 8 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 9 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 10 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 11 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 12 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 13 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 14 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 15 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 16 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 17 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 18 | （例：体格・一般・食事・主観などの観点メモのみ） | |
| 合計（最大 30） | ||
| 合計点 | 分類 |
|---|---|
| ≥ 24 | 正常 |
| 17 – 23.5 | 低栄養リスク |
| < 17 | 低栄養 |
一次スクリーニングには MNA-SF を用い、8–11 点は本式 MNA で精査します。
| ポイント | 計画 |
|---|---|
| 摂取量の把握 | |
| 間食/補助食品 | |
| 水分/口腔/嚥下 | |
| 多職種連携 |