MSQ（Mental Status Questionnaire）実施記録シート
※本シートは MSQ（Kahn & Goldfarb, 1960） の実施記録用テンプレートです。
質問文の転載は含みません（各項目の質問内容はご自身で記入してください）。
基本情報
実施手順メモ
- 静かな環境で実施。ヒントや再提示の有無は下欄に記録。
- 各項目の質問内容を左欄に記入し、本人の回答と判定（正／誤）を記録。
- エラー数（誤答数）を合計。重症度の解釈は施設の運用・原著の基準に従うこと。
評価表（10 項目）
MSQ 実施・採点記録（質問文は記入式）
| No. |
質問内容（記入） |
対象者の回答 |
判定 |
備考（ヒント・再提示 等） |
| 1 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 2 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 3 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 4 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 5 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 6 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 7 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 8 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 9 |
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□ 正 □ 誤 |
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| 10 |
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□ 正 □ 誤 |
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集計
【注】本テンプレートは教育・臨床現場での記録補助を目的としたもので、質問文そのものの転載を意図していません。
採点基準・重症度判定は原著・ガイドライン等をご確認ください。