本シートは低栄養リスクの簡便なスクリーニング用に作成した自作ワークシートです（設問は要旨化）。
判定・運用は所属施設の手順に従ってください。
出典：Ferguson M, et al. Nutrition. 1999;15(6):458‑464. doi:10.1016/S0899-9007(99)00084-2
| 項目 | 内容 | スコア |
|---|---|---|
| 患者情報 |
氏名：__________ ID：__________ 年齢：____ 歳 性別：____ 実施日：__________ 身長：____ cm 体重：____ kg |
— |
| 1) 最近6か月で、意図せず体重が減りましたか？ |
／
／
減少量：
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いいえ=0 わからない=2 「はい」＝上段に加点 |
| 2) 最近、食欲低下などで食事量が少ないですか？ | はい=1 いいえ=0 |
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| 合計スコア | ＿＿ 点 （体重減少スコア + 食欲スコア） 判定：0–1 = 非リスク ／ 2 以上 = 低栄養リスク | |
運用メモ：入院は入院時および週1回（施設基準に準拠）で再スクリーニング。外来・在宅は体重変動や食欲低下があれば再評価。判定が 2 点以上の場合は詳細な栄養評価（例：MNA‑SF、GLIM判定、検査値評価 等）へ。
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