NSI 記録用紙（A4／10項目）

※設問本文は掲載していません（公式資料を参照）。配点のみで集計する記録用紙です。
項目 回答 配点 得点 備考
Q1 2 0
Q2 3 0
Q3 2 0
Q4 2 0
Q5 2 0
Q6 4 0
Q7 1 0
Q8 1 0
Q9 2 0
Q10 2 0
合計   0 —

判定目安：0–2 低リスク（6 か月後再）／3–5 中等度（3 か月後）／6 以上 高リスク（専門職へ相談）。

© 20251018 rehabilikunblog – 記録・集計補助テンプレート。NSI（DETERMINE）の設問本文は掲載していません。