低栄養スクリーニング 共通記録シート

A4 / v1 / 生成日: 2025-10-18　|　どの指標でも同じ様式で短時間記録
実施情報
日付 実施指標
診療場面 再評価予定
基本データ
身長(cm) 体重(kg)
BMI 最近の体重変化
スコア・判定（公式様式に基づき記入）
合計スコア カットオフ
自動フラグ 備考
次アクション（例）
栄養介入
併用評価
多職種共有事項

※本様式は公式質問項目の転載ではありません。各指標の実施・採点は正規様式/マニュアルに従ってください。