測定者の再現性を高めるための標準様式です。体位変更後は所定のタイミングで再測定し、症状と対応を必ず記録します。
| 体位・タイミング | 時刻 | 血圧 (mmHg) | HR | 症状 | 対応 |
|---|---|---|---|---|---|
| 臥位 安静 | |||||
| 座位 直後 | |||||
| 座位 1分 | |||||
| 立位 直後 | |||||
| 立位 1分 | |||||
| 立位 3分 |
| 症状・所見 | 有無 |
|---|---|
| めまい／失神感／視覚のかすみ | あり |
| 悪心・嘔気／冷汗／顔面蒼白 | あり |
| ふらつき歩行／転倒前兆 | あり |
| 胸痛・呼吸苦・動悸 | あり |
| SpO₂ 低下（設定値以下） | あり |
| その他： |
| 本日の判断（○で囲む） |
|---|
| 実施 / 低強度で実施 / 監視下で一部実施 / 中止・延期 |
| 理由・対応： |