| 日付 | 評価者 | ||
|---|---|---|---|
| 使用環境 | 院内/在宅/屋外、移乗方法、長座位時間、介助状況 | ||
| 項目 | 所見 |
|---|---|
| 骨盤位置 | 後傾/前傾/側傾/回旋 |
| 体幹 | 側屈/後弯/前弯、頭部コントロール |
| 股関節 | ROM制限/痛み/内外転位 |
| 足部・フットサポート | 足台・ベルト、足関節角度、床反力 |
| 項目 | 数値/選択 | 備考 |
|---|---|---|
| 座幅（W） | ||
| 奥行（D） | ||
| 前/後座高（前傾/後傾） | ||
| クッション厚 |
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 既往/現在の発赤 | |
| 除圧スケジュール | 例）15–30分毎のプッシュアップ/側方シフト |
| カバー/衛生 | 洗濯頻度、通気、汗対策 |
| 項目 | Before | After | 備考 |
|---|---|---|---|
| 骨盤・体幹の安定 | |||
| 前滑り/側傾の改善 | |||
| 圧痛/痛み | |||
| 座圧評価（必要時） |
※本シートは一般的な臨床支援を目的としたものです。最終決定は主治医・専門家の指示に従ってください。