版: v1_20251020 / 提供: rehabilikunblog
| 氏名/ID | 日付 | 担当 | 主訴 |
|---|---|---|---|
| リスク | 有/無 | 備考 | 優先度 |
|---|---|---|---|
| 疼痛 | 高 / 中 / 低 | ||
| 褥瘡/皮膚リスク | 高 / 中 / 低 | ||
| 誤嚥リスク | 高 / 中 / 低 | ||
| 肩痛/上肢過負荷 | 高 / 中 / 低 | ||
| 移乗転倒リスク | 高 / 中 / 低 |
| 部位 | 所見 | 備考 |
|---|---|---|
| 骨盤 | ||
| 体幹/脊柱 | ||
| 頭頸部 | ||
| 下肢/足部 | ||
| サポート |
| 項目 | 実測 | メモ |
|---|---|---|
| ヒップ幅（左右大転子間） | ||
| 殿～膝窩長（BPL） | ||
| 膝窩～足底長（LLL） | ||
| 座位肘高 | ||
| 背もたれ必要高 | ||
| クッション厚（推定圧縮） | ||
| 靴底厚 |
推奨例：座幅=ヒップ幅+約2cm / 座奥行=殿～膝窩長−約2cm / 座高=膝窩～足底+靴底−クッション圧縮。
| 項目 | 設定/候補 | 所見/メモ |
|---|---|---|
| 座クッション | ||
| 背支持 | ||
| 側方/骨盤支持 | ||
| フット/アームサポート | ||
| ティルト/リクライン | ||
| 車軸/キャスター設定 |
| 領域 | 前 | 後 | 評価指標/コメント |
|---|---|---|---|
| 快適性（痛み/疲労） | |||
| 嚥下 | |||
| 上肢機能 | |||
| 移乗 | |||
| 駆動 | |||
| 座位保持 | |||
| 変形/ROM |
※本フォームは臨床記録用のワークシートです。公式基準文言の転載は含みません。