検査 | 実施・時間 | 判定(点) | 小計 |
---|---|---|---|
両脚並行(Side-by-side) | 保持時間:____.__ 秒 10 秒保持 → 1 点/10 秒未満 → 0 点 |
□ 1 点 □ 0 点 | __ |
セミタンデム(Semi‐tandem) | 保持時間:____.__ 秒 10 秒保持 → 1 点/10 秒未満 → 0 点 |
□ 1 点 □ 0 点 | __ |
タンデム(Tandem) | 保持時間:____.__ 秒 10 秒=2 点/3–9.99 秒=1 点/3 秒未満=0 点 |
□ 2 点 □ 1 点 □ 0 点 | __ |
バランス合計 | (0–4 点) | __ |
コース長 | 時間 | 得点 |
---|---|---|
4 m(推奨) | 最短 ____.__ 秒 |
□ 1 点(> 8.70 秒) □ 2 点(6.21–8.70 秒) □ 3 点(4.82–6.20 秒) □ 4 点(< 4.82 秒) |
3 m(環境制約時) | 最短 ____.__ 秒 |
□ 1 点(> 6.52 秒) □ 2 点(4.66–6.52 秒) □ 3 点(3.62–4.65 秒) □ 4 点(< 3.62 秒) |
歩行速度 合計 | (0–4 点) 合計:__ |
項目 | 時間 | 得点 |
---|---|---|
単回(腕を使わず立てるか?) | 可/不可 | 不可 or 中止 → 0 点(以降実施せず) |
5 回連続 | ____.__ 秒 |
□ 0 点(不能 or > 60 秒) □ 1 点(≥ 16.70 秒) □ 2 点(13.70–16.69 秒) □ 3 点(11.20–13.69 秒) □ 4 点(≤ 11.19 秒) |
立ち上がり 合計 | (0–4 点) 合計:__ |
備考(補助具の使用、測定環境、椅子座面高など) | 総合スコア(0–12 点) |
---|---|
__ |