※ 臨床家向け配布用テンプレートです。一般の自己診断・治療判断には用いません。
採点：いいえ=0, ときどき=1, しばしば=2, つねに=3。 ただし質問 2, 4, 6, 8, 10, 12 は加点しない（0点固定）。
| 質問 | いいえ 0点 | ときどき 1点 | しばしば 2点 | つねに 3点 |
|---|---|---|---|---|
| 1 体がだるく疲れやすいですか | □ | □ | □ | □ |
| 2 騒音が気になりますか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 3 最近気が沈んだり気が重くなることがありますか | □ | □ | □ | □ |
| 4 音楽を聞いて楽しいですか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 5 朝のうち特に無気力ですか | □ | □ | □ | □ |
| 6 議論に熱中できますか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 7 くびすじや肩がこって仕方がないですか | □ | □ | □ | □ |
| 8 頭痛持ちですか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 9 眠れないで朝早く目ざめることがありますか | □ | □ | □ | □ |
| 10 事故やけがをしやすいですか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 11 食事がすすまず味がないですか | □ | □ | □ | □ |
| 12 テレビをみて楽しいですか（※加点しない） | □ | □ | □ | □ |
| 13 息がつまって胸苦しくなることがありますか | □ | □ | □ | □ |
| 14 のどの奥に物がつかえている感じがしますか | □ | □ | □ | □ |
| 15 自分の人生がつまらなく感じますか | □ | □ | □ | □ |
| 16 仕事の能率があがらず何をするのもおっくうですか | □ | □ | □ | □ |
| 17 以前にも現在と似た症状がありましたか | □ | □ | □ | □ |
| 18 本来は仕事熱心で几帳面ですか | □ | □ | □ | □ |
合計：＿＿＿＿ 点 （担当者：＿＿＿＿ 日付：＿＿＿＿）
判定の目安：合計 10点以下＝抑うつなし／11–15点＝境界領域／16点以上＝抑うつ傾向あり。判定は診断ではありません。臨床的疑いがあれば、専門医の評価につなぎます。