測定者：＿＿＿＿＿ 日付：＿＿年＿＿月＿＿日 対象者 ID/氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿
| 条件 | 成功（◯/×） | 3 秒保持（◯/×） | 痛み（0–10） | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 両脚 | 片脚 | 両脚 | 片脚 | |||
| 40 cm | ||||||
| 30 cm | ||||||
| 20 cm | ||||||
| 10 cm | ||||||
片脚は左右ともに最良条件を採用（必要に応じて脚側・可否を備考へ）。安全介助を配置。
| ロコモ度 | 根拠（立ち上がりテストの到達条件） | 次の一手 |
|---|---|---|
| 度 1 | 片脚 40 cm 不可／両脚 20 cm 以上は可 | 下肢筋力トレ・バランス訓練 |
| 度 2 | 両脚 20 cm 不可（30 cm は可） | 集中的な転倒予防・段差訓練 |
| 度 3 | 両脚 30 cm 不可 | 環境調整・福祉用具・多職種連携 |