Vitality Index 記録用（本文なし）
※ 項目本文は掲載しません。各項目のスコアのみ記録してください（0/1/2点）。
Vitality Index 記録用
氏名/ID
日付
時間
評価者
コンディション
疼痛/眠気/便秘/薬剤変更 等
No.
スコア（0/1/2）
備考
1
2
3
4
5
合計（0–10）
自動判定メモ
例：≤7 点は低意欲の目安（施設ルールで統一）