WMFT スコアシート（A4・日本語）

患者ID：______　氏名：______　評価日：______/______/______　評価者：______

凡例：時間＝秒（1–15 のみ／未完了は 120+）／ FAS＝0–5（0=使用不可〜5=正常）

WMFT サマリー

No.1–15＝時間（秒）、No.1–17＝FAS（0–5）
No. 時間（秒） FAS（0–5） 備考
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集計

合計時間（15 タスク）：________ 秒　／　平均時間：________ 秒　／　FAS 合計（17 項目）：________　／　FAS 平均：________

注）No.16–17 は筋力項目のため時間欄は空欄または「—」で可。時間は各課題 120 秒上限。未完了は 120+ と記録。