WMFT セットアップ＆セッション記録（A4・日本語）
患者ID：______ 氏名：______ 評価日：______/______/______ 評価者：______
セットアップ（再現性のため数値で記録）
- 椅子 座面高：______ cm テーブル高：______ cm 背もたれ角度：______°
- 床マーク（足位置）：右 ______ ／ 左 ______ 肘・手位置マーク：________
- 物品配置：①________ ②________ ③________ ④________
- （任意）カメラ：正面／斜め45°／俯瞰 距離：______ m
FAS 判定メモ（品質・独立性の観点）
- 0=使用不可／1=重度障害／2=中等度障害／3=軽度障害（達成するが遅い・非滑らか）
- 4=ほぼ正常（わずかな欠点）／5=正常
- 代償：体幹の過度な側屈・肩の過挙上・補助手の使用は減点要素
セッション所見（自由記載）
疼痛・疲労・代償・理解度・安全面など：
集計
合計時間（15 タスク）：________ 秒 ／ 平均時間：________ 秒 ／ FAS 合計（17 項目）：________ ／ FAS 平均：________
注）時間は各課題 120 秒上限。未完了は 120+ と表記。