BI・FIM に NYHA・mMRC・SAS・6MWT を重ねて，「介助量 × 症状 × 耐容能」で ADL を整理するための記録シートです。
| 氏名 | ID | 年齢 | 性別 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 主診断名 | 併存症 | ||||||
| 評価日 | 病期 | □ 急性期 □ 回復期 □ 生活期 | 評価者 | ||||
1．ADL × 症状 × 耐容能 一覧
| ADL 項目 | 介助量 （自立〜全介助／BI・FIM） |
頻度 | 症状レベル NYHA / mMRC |
SAS METs 目安 |
6MWT 関連 距離・Borg（呼吸／脚） |
所見・リスクメモ | 対策・ゴール案 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ベッド⇄椅子移乗 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
||||
| 室内歩行 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
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| 屋外歩行・散歩 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
||||
| 階段昇降 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
||||
| トイレ動作 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
||||
| 更衣（上半身） | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
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| 更衣（下半身） | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
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| 入浴 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
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| 家事（炊事・掃除など） | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
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| 買い物・外出 | □ 自立 □ 監視 □ 一部 □ 全介助 |
□ 毎日 □ 週数回 □ ほとんどなし |
距離： m Borg：呼吸 ／脚 |
2．全体サマリー（症状・耐容能）
| NYHA | □ I □ II □ III □ IV | mMRC | 0 1 2 3 4 | SAS（METs） | |
|---|---|---|---|---|---|
| 6MWD | m | Borg（終点） | 呼吸 ／脚 | 歩行補助具 |
3．運動処方・在宅サービスメモ
| 日内目標 | 歩行 分 × 回 ／日 その他： |
|---|---|
| 週活動量（Ex） | 目標： Ex／週 実績： Ex／週 |
| セルフマネジメント （症状増悪時の対応など） |
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| 在宅サービス・環境 | |
| 総合コメント |