ALS 重症度分類判定ログシート

患者名：

ID：

記入日：

施設／病棟：

診療科：

記入者（職種・氏名）：

2. 呼吸・嚥下の状態

呼吸

呼吸困難あり喀痰喀出困難あり
NIV 使用中/導入検討機械排痰使用/検討

嚥下

嚥下障害あり食形態調整摂食姿勢調整

3. 医療処置の有無

気管切開あり人工呼吸器（侵襲/非侵襲）非経口栄養（経管/中心静脈）

4. 重症度（1–5）の判定

治療中は 直近 6 か月で最も悪い状態 を基準に、該当する中で 最も重い重症度を選択。

1：家事・就労可能
2：家事・就労困難／日常生活は自立
3：食事・排泄・移動のいずれか介助
4：呼吸困難・喀痰喀出困難または嚥下障害
5：気管切開／人工呼吸器／非経口栄養

5. 申請上のメモ
助成対象（原則 2 以上）に該当
軽症高額可能性あり（要件確認）

自治体の手続き・更新時期・必要書類：

6. 併用スケール（概要のみ）

※項目本文の転載は行いません。

ALSFRS-R 合計： / 48
King’s ステージ：
MiToS ステージ：

7. リスクフラグ
体重減少/栄養不良誤嚥疑い夜間/労作時低換気疑い介護負担増大

8. 次アクション（多職種で共有）

9. 連携メモ

ディスクレーマー：本シートは臨床メモ/連携支援を目的とした補助ツールです。公式な重症度判定は主治医の診療に基づきます。最新の公的資料・自治体要綱を確認してください。項目本文の権利に配慮し、ALSFRS-R 等の設問文は掲載していません。

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