評価は「できる/能力」ではなく実施頻度（0–3）で判定。基準期間：過去 3–6 か月（施設で統一）。原著項目の丸写しは避け、院内様式名または自由記載で項目名を記入してください。
| 氏名 | |
|---|---|
| ID | |
| 評価日 | |
| 基準期間 |
| 歩行耐容能 | |
|---|---|
| 移動手段 | |
| 同行の要否 |
| # | 項目名（趣旨） | 0 | 1 | 2 | 3 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 |
| 領域 | 現状 | 目標（週/月） | 具体アクション |
|---|---|---|---|
| 屋内家事 | |||
| 屋外用務 | |||
| 余暇・社会参加 |
注記：代理遂行（家族/代行サービス）・家事外注の扱いは施設ルールに従い、記録欄に明記してください。原著項目の全文掲示は行っていません。
参考：Holbrook & Skilbeck, Age Ageing 1983;12(2):166–170（原著）
ver.1 / 20251109 / A4・1枚