GLIM 記録シート（A4）

GLIM による低栄養診断と重症度、介入方針・再評価までを一枚で記録するためのシートです。ボールペン記入を想定しています。

基本情報
氏名 ID
評価日 担当
診療科／病棟 主疾患
スクリーニング結果
ツール スコア・分類 有
無		 備考
MUST／NRS-2002／MNA-SF など
フェノタイプ（体重・BMI・筋量）
項目 数値・内容 有
無		 備考（期間・計測条件など）
体重 現在：　　　　　kg　／　基準（○か月前）：　　　　　kg　／　変化率：　　　　　%
BMI 身長：　　　　　cm　／　BMI：　　　　　kg/m²　（カットオフ：　　　　　　）
筋量 FFMI 等：　　　　　　　　　　　　（測定方法：　　　　　　　　　）
エティオロジー（摂取不足／吸収不良・炎症）
区分 内容 有
無		 備考（具体的な疾患・所見など）
摂取不足／吸収不良 経口摂取量低下、嚥下障害、消化吸収障害など
炎症（急性） 感染症、術後、外傷など急性炎症
炎症（慢性） 慢性心不全、慢性呼吸不全、悪性腫瘍など慢性炎症
GLIM 診断・重症度
GLIM 診断 □ あり　□ なし　（フェノタイプ ≧ 1 ＋ エティオロジー ≧ 1）
重症度 □ 軽度　□ 中等度　□ 重度　（判定根拠：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
総合コメント
介入方針・再評価
区分 内容 担当 期日
栄養療法 エネルギー／蛋白量、経路（経口・経腸・静脈）など
リハ栄養 運動処方、ADL／活動量調整など
炎症コントロール 原疾患治療、薬物療法など
再評価 □ 1 週後　□ 2 週後　□ 4 週後　□ 退院前　／　次回評価日：　　　　　　

※ 本シートは GLIM 評価の記録・多職種連携を目的とした補助ツールです。実際の診断・治療は必ず各種ガイドラインと自施設の運用に従ってください。