※ 設問の全文は記載していません（著作権配慮）。正式設問は各施設の承認済み質問票または日本老年医学会の公開資料を参照してください。
| 下位尺度 | 番号 | 要点（自施設票の短い要約） | 判定 | 支援条件・メモ |
|---|---|---|---|---|
| IADL（0–5） | 1 | 公共交通での外出 等 | ||
| 2 | 買物 等 | |||
| 3 | 食事の支度 等 | |||
| 4 | 請求の支払 等 | |||
| 5 | 金銭管理 等 | |||
| 知的能動性（0–4） | 6 | 書類・新聞・読書 等 | ||
| 7 | 健康情報への関心 等 | |||
| 8 | 新しいことへの挑戦 等 | |||
| 9 | 記入・手続き 等 | |||
| 社会的役割（0–4） | 10 | 近所づきあい・訪問 等 | ||
| 11 | 相談を受ける・見舞い 等 | |||
| 12 | 地域活動・参加 等 | |||
| 13 | 世代間交流 等 |