※報告対象月の 1 か月間について、患者単位の記録から様式 37 の 2 の①〜④を集計するための下書き用シートです（提出用様式ではありません）。
1. 基本情報
| 年度 | 年 度 | 報告対象月 | 年 月分（前月実績） |
|---|---|---|---|
| 保険医療機関名 | |||
| 医療機関コード | 作成者／所属 | ||
2. 様式 37 の 2：①〜④ 集計サマリー
| 項目 | 人数（名） | 備考 |
|---|---|---|
| ① 入院患者数（報告月の前月 1 か月間に入院していた患者実人数） | ||
| ② ①のうち、褥瘡リスクアセスメント実施人数 | ||
| ③ ②のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数（実人数） | ||
| ④ 本加算を算定した人数 |
※ ③の各ハイリスク項目別の人数は、下記「3. ハイリスク項目別集計」に記載します。
3. ハイリスク項目別 集計
| No. | 褥瘡ハイリスク項目 | 該当患者数 （名） |
代表的な事例・備考 |
|---|---|---|---|
| 1 | ショック状態のもの | ||
| 2 | 重度の末梢循環不全のもの | ||
| 3 | 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの | ||
| 4 | 6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの | ||
| 5 | 特殊体位による手術を受けたもの | ||
| 6 | 強度の下痢が続く状態であるもの | ||
| 7 | 極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、GVHD、黄疸など） | ||
| 8 | 医療関連機器の長期かつ持続的な使用（医療用弾性ストッキング、シーネ等） | ||
| 9 | 褥瘡に関する危険因子（病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等）があって既に褥瘡を有するもの |
※ 様式 37 の 2 では、③の患者数は実人数としつつ、上記 1〜9 の各項目については複数要因があればそれぞれに 1 名としてカウントします（複数回答）。
4. 褥瘡ハイリスク患者 一覧（患者単位の記録）
※ ②〜④の集計の根拠となる患者単位の記録です。必要に応じて行を追加して使用してください。
| No. | 氏名／ID | 診療科 | 入院期間 （期間・日数） |
リスクアセスメント 実施日 |
該当するハイリスク項目 （No. を記入） |
本加算算定日 （算定欄） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. | ||||||
| No. |
作成：rehabilikun blog（褥瘡ハイリスク患者ケア加算・様式 37 の 2 集計補助シート）