褥瘡対策加算 DESIGN-R 推移集計シート（A4）

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月
No. 患者 ID・氏名 入院日 DESIGN-R 合計点 3 か月の推移判定
（いずれかに〇）		 算定区分
（いずれかに〇）		 備考
今月 1 か月前 2 か月前
1 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
2 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
3 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
4 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
5 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
6 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
7 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
8 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
9 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
10 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
11 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
12 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
13 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
14 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
15 悪化なし（　）
悪化（　）
新規入院（　） 		1（15 点）（　）
2（5 点）（　）
算定なし（　）
【使い方メモ】
・判定月とその 1 か月前・2 か月前の DESIGN-R 合計点を記入し、3 か月連続での悪化の有無を確認します。
・「悪化なし（直近 3 か月で合計点が上昇していない）」場合は加算 1（15 点）を検討します。
・「悪化（直近 3 か月で合計点がいずれも前月より悪化）」の場合は加算 2（5 点）を検討します。
・入院後 3 か月以内の患者は、原則として加算 1（15 点）の対象となるため「新規入院」に〇を付けて確認してください。
・算定可否・区分の最終判断は、診療報酬点数表の通知・疑義解釈等を確認のうえ、施設内ルールに従ってください。