成人低栄養成因別分類・評価ログ（AND/A.S.P.E.N.）

氏名 / ID

年齢

性別

評価日

体格・体重減少の計算

身長 (cm)

現在体重 (kg)

基準体重 (kg)

評価期間 (ヶ月)

BMI

体重減少率 (%)

※閾値は施設/原典に準拠して記録。

スクリーニング

MNA-SF
MUST
NRS-2002
SGA
結果メモ

成因別分類（病因と炎症）

飢餓関連（炎症なし）慢性疾患関連（軽〜中等度炎症）急性疾患・外傷関連（著明な炎症）

炎症所見/臨床像

背景疾患

成人低栄養の 6 特性（該当にチェック）

特性	所見・根拠
エネルギー摂取不足
体重減少
筋肉量減少
皮下脂肪減少
浮腫
握力低下

※該当項目数の基準は原典/施設方針に準拠。

総合判断（診断枠組みは施設方針に準拠）

栄養介入計画（要点）

次回見直し

担当