MG‑ADL スコア記録シート（項目文なし／スコア記録用）

推奨印刷：A4／余白 10–12 mm／ヘッダ・フッタ非表示。臨床判断は各施設の SOP・主治医指示を優先してください。

本シートは スコア記録用 です。評価項目の原文は公式資料を参照してください（本紙は項目文を掲載しません）。

MG‑ADL 記録
No. 評価条件（時間帯・内服・活動） スコア 備考
1＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
2＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
3＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
4＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
5＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
6＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
7＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
8＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿0 / 1 / 2 / 3
合計（0–24） __

スコアは 0–3 の 4 段階。評価条件（安静／活動直後、服薬後の経過時間 等）を毎回そろえて記録します。